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Las clínicas Kool Smiles pagaran un acuerdo de $ 23.9 millones

YUMA, Ariz. - El Departamento de Justicia anunció el miércoles que resolvió las acusaciones de False Claims Act contra la compañía de administración dental Benevis LLC (anteriormente conocida como NCDR LLC) y más de 130 de sus clínicas dentales afiliadas Kool Smiles para las cuales Benevis brinda servicios administrativos y de gestión empresarial. 

Según el acuerdo, las clínicas Benevis y Kool Smiles le pagarán a los Estados Unidos y los estados participantes un total de $ 23.9 millones, más intereses, para resolver alegaciones de que deliberadamente presentaron reclamos falsos para pagos a programas estatales de Medicaid por servicios dentales médicamente innecesarios realizados en niños asegurado por Medicaid.

"Facturar programas de Medicaid para procedimientos dentales que no son necesarios contribuye a los crecientes costos de la atención médica", dijo el Secretario de Justicia Auxiliar Interino Chad A. Readler de la División Civil del Departamento de Justicia. "Cuando los proveedores de atención médica ponen en riesgo a los pacientes vulnerables al realizar procedimientos médicamente innecesarios para alcanzar los objetivos financieros, tomaremos medidas".

Estados Unidos alegó que entre enero del 2009 y diciembre del 2011, las clínicas Benevis y Kool Smiles ubicadas en 17 estados enviaron reclamos falsos a programas estatales de Medicaid para pulpotomías médicamente innecesarias (conductos raquídeos), extracciones dentales y coronas de acero inoxidable, además de buscando el pago de las pulpotomías que nunca se realizaron. 

Los Estados Unidos alegan que las clínicas Kool Smiles presionaron e incentivaron rutinariamente a los dentistas a cumplir sus metas de producción a través de un sistema que disciplinó a los dentistas "improductivos" y otorgó a los dentistas "productivos" importantes bonos en efectivo basados ​​en los ingresos generados por los procedimientos que realizaron. 

Según las acusaciones del gobierno, las clínicas de Kool Smiles ignoraron las quejas de sus propios dentistas con respecto a la sobreutilización. Además, los Estados Unidos alegaron además que las clínicas Kool Smiles ubicadas en Texas presentaron a sabiendas reclamos falsos al Programa Medicaid de Texas para First Dental Home (FDH), un programa destinado a proporcionar un paquete completo de servicios dentales destinados a mejorar la salud oral de los pacientes. Niños menores de tres años. Se alega que estas clínicas han presentado reclamos falsos por servicios de FDH que no se proporcionaron por completo.


De los $ 23.9 millones que pagará Benevis y sus clínicas afiliadas Kool Smiles, el gobierno federal recibirá un total de $ 14,244,073.49, más intereses, y un total de $ 9,655,926.51, más intereses, serán devueltos a estados individuales, que financiaron conjuntamente reclamos impropios enviado a los programas estatales de Medicaid.

"Las acusaciones en estos casos son particularmente atroces porque involucraron servicios dentales médicamente innecesarios realizados en niños", dijo el Fiscal de los EE. UU. John H. Durham para el Distrito de Connecticut. "Explotar a los niños necesitados para obtener beneficios económicos es inexcusable. La Oficina del Fiscal de EE. UU. En Connecticut se compromete a perseguir agresivamente a los proveedores de atención médica que envían reclamos fraudulentos a los programas gubernamentales de atención médica ".

La investigación del gobierno fue iniciada por cinco demandas presentadas en virtud de la disposición de denuncias de la Ley de Reclamaciones Falsas, que permite a los ciudadanos privados presentar una demanda en nombre de los Estados Unidos por reclamos falsos y compartir una parte de la recuperación del gobierno. Estos casos están actualmente pendientes en el Distrito de Connecticut y el Distrito Oeste de Texas. Como parte de la resolución de hoy, tres de los denunciantes (los ex empleados de Kool Smiles Adam Abendano, Poonam Rai y Robin Fitzgerald) recibirán pagos por un total de más de $ 2.4 millones de la parte federal del acuerdo.

"Cuando los proveedores aceptan fondos federales para el reembolso, tienen el deber y la responsabilidad de proporcionar la mejor atención posible al paciente, especialmente cuando sus pacientes son niños económicamente desfavorecidos", dijo el abogado estadounidense Ryan K. Patrick para el Distrito Sur de Texas. "La Oficina del Fiscal de los Estados Unidos para el Distrito del Sur de Texas enjuiciará enérgicamente a los proveedores de servicios de salud que no brindan la atención que se requiere cuando afecta negativamente a los contribuyentes".


"La conducta de Kool Smiles llegó más allá de las fronteras estatales para impactar a muchos pacientes, muchos de ellos vulnerables", dijo la abogada estadounidense Dana J. Boente para el Distrito Este de Virginia. "Quiero agradecer a nuestros socios encargados de hacer cumplir la ley por su incansable esfuerzo y dedicación para lograr esta resolución a nivel nacional".

"El acuerdo de hoy envía una señal muy clara: no se tolerará el fraude en el sistema federal de salud", dijo el abogado estadounidense John F. Bash para el Distrito Oeste de Texas. "Especialmente cuando ese fraude involucra la realización de procedimientos innecesarios en niños-aquí, innecesarios tratamientos de conducto y extracciones dentales, entre otros procedimientos-no dudaremos en utilizar todas las herramientas a nuestra disposición para castigar a aquellos que violan la ley".

"Es intolerable cuando las compañías de cuidado de la salud buscan aumentar las ganancias defraudando a Medicaid y explotando a los niños", dijo el agente especial a cargo Phillip M. Coyne, HHS-OIG. "El desempeño sistemático y la facturación de procedimientos dentales médicamente innecesarios socava el bienestar de estos pacientes jóvenes corrompen la imparcialidad de la toma de decisiones médicas y desvían dinero de los programas de atención médica financiados por los contribuyentes, diseñados para pagar las necesidades médicas legítimas ".

El acuerdo con Benevis y sus clínicas afiliadas de Kool Smiles fue el resultado de un esfuerzo de colaboración entre agencias federales y estatales. La Sección de Litigios Comerciales de la División Civil del Departamento de Justicia y las Fiscalías de los Estados Unidos para el Distrito de Connecticut, Distrito Sur de Texas, Distrito Este de Virginia y Distrito Oeste de Texas manejaron los casos, con asistencia sustancial de la Asociación Nacional de Fraudes contra Medicaid. Unidades de control (NAMFCU). La División Civil y NAMFCU coordinaron la investigación a nivel nacional, que fue realizada por la Oficina del Inspector General para el Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Servicio de Investigación Criminal del Departamento de Defensa y NAMFCU.


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